Dismenorrea in età pediatrica e adolescenza
La dismenorrea è il più comune disturbo ginecologico in età pediatrica e in adolescenza. La stima della prevalenza in tali fasce d’età varia moltissimo tra i diversi studi, dal 20 all’80%, con tassi registrati di oltre il 90% (1).
Con il termine dismenorrea si intende un dolore pelvico forte e persistente correlato al ciclo mestruale, tale da interferire con il regolare svolgimento delle attività quotidiane.
Le mestruazioni dolorose sono la prima causa di assenza da scuola nelle giovani studentesse e portano a limitazioni su attività sociali, accademiche e sportive (2).
Sebbene la prevalenza tra le giovani adolescenti sia molto alta, solo il 15 % di esse assume terapia contro il dolore mestruale.
Da ciò si intuisce l’importanza dell’indagare su tale problema durante la raccolta dell’anamnesi in tutte le adolescenti (3).
La dismenorrea si manifesta con un dolore pelvico piuttosto intenso prevalentemente localizzato nella regione soprapubica, ma spesso irradiato in sede lombare a accompagnato frequentemente da sintomi gastrointestinali e neurovegetativi (vomito, diarrea, cefalea, svenimenti, irritabilità).
I sintomi di solito iniziano diverse ore prima dell’inizio del flusso e durano da 1 a 3 giorni.
Se qualche fastidio durante il ciclo può essere ritenuto fisiologico, in presenza di dismenorrea molto intensa o ingravescente, è bene consultare uno specialista.
Scopo principale della valutazione medica sarà distinguere le due tipologie di dismenorrea: primaria e secondaria.
Approfondimento
DISMENORREA PRIMARIA
La definizione di una dismenorrea come primaria o essenziale è prevalentemente una diagnosi di esclusione (1,4).
In altri termini la dismenorrea è considerata primaria in assenza di patologie sottostanti.
Tale forma compare in giovane età, tipicamente da 6 a 12 mesi dopo il menarca, spesso ha carattere familiare, ed è legata a fattori ormonali.
In passato si riteneva che il dolore mestruale fosse un segno indiretto del raggiungimento di cicli ovulatori, questo dato in realtà non è confermato.
Nell’adolescenza il 90% delle forme di dismenorrea sono di tipo primario. In tali casi la sintomatologia algica è legata ad una aumentata contrattilità del miometrio, con incremento sia del tono che della frequenza e durata delle contrazioni uterine con conseguente aumentata ischemia e ipossia tissutale.
La patogenesi di tale meccanismo sembra essere legata in primis ad una aumentata produzione di prostaglandine, in particolare PGF 2alfa, in altri casi ad una aumentata produzione di leucotrieni (4).
Tabella 1: Fattori di rischio per dismenorrea
| · Flusso mestruale abbondante | Odds ratio 4.7 |
| · Sindrome premestruale | OR 2.4 |
| · Cicli irregolari | OR 2.0 |
| · Età inferiore ai 30 anni | OR 1.9 |
| · Abuso sessuale | OR 1.6 |
| · Menarca prima dei 12 anni | OR 1.5 |
| · Basso BMI | OR 1.4 |
DISMENORREA SECONDARIA
Circa il 10% delle adolescenti con dismenorrea è affetta da una forma secondaria (1, 5).
Le forme di dismenorrea secondaria sono tipicamente ad insorgenza piuttosto recente, in genere diverso tempo dopo la comparsa del menarca. Spesso hanno una sintomatologia ingravescente nel tempo, accompagnate da altri sintomi quali sanguinamenti uterini anomali, dispereunia o secrezioni vaginali.
La causa più comune di dismenorrea secondaria è l’endometriosi. Altre cause da escludere sono malattie infiammatorie pelviche, cisti ovariche, patologie malformative dei genitali interni, fibromi e adenomiosi (molto rare in questa fascia di età), gravidanza extrauterina.
DIAGNOSI
La diagnosi di fronte ad una adolescente che lamenti dismenorrea mira ad escludere le forme secondarie.
Sarà dunque importante indagare su elementi anamnestici quali insorgenza e caratteristica dei sintomi, familiarità, presenze di altre patologie pelviche note.
Di fronte ad un sospetto di dismenorrea secondaria, la visita ginecologica viene consigliata solo nelle ragazze sessualmente attive, in particolare in presenza di perdite vaginali anomali che possono essere segno di malattie infiammatorie pelviche.
Il rischio di PID (in inglese Pelvic Inflammatory Disease) nelle adolescenti è molto alto per le abitudini sessuali tipiche di questa fascia d’età e tale diagnosi non andrebbe mai sottovalutata per le importanti possibili conseguenze a lungo termine tra cui la sterilità (1,6).
La visita ginecologica può inoltre supportare un sospetto di endometriosi e patologie malformative o organiche a carico di utero e ovaio (cisti, fibromi).
In tali casi fondamentale per la diagnosi sarà l’ecografia pelvica, che può essere eseguita anche nelle bambine.
Nelle adolescenti sessualmente attive con sospetto di dismenorrea secondaria è indicata invece l’ecografia transvaginale.
Tale esame ha una sensibilità e specificità superiori al 90 % nel diagnosticare le forme legate ad endometriosi pelvica, ma anche patologie malformative, cisti ovariche e fibromi.
Altri test che possono essere prescritti dallo specialista possono essere Betahcg test in caso di sospetto di gravidanza, esami del sangue quali emocromo e VES, tamponi vaginali o cervicali in caso di sospetta malattia infiammatoria pelvica o malattia sessualmente trasmessa, dosaggio CA 125 in caso di sospetta endometriosi.
TERAPIA
Nel 2010 una ampia review ha dimostrato con forte evidenza che la terapia di prima scelta nel trattamento della dismenorrea primaria sono i farmaci antinfiammatori non steroidei (7).
La scelta del tipo di Fans andrebbe fatta sulla base della efficacia e tollerabilità soggettiva, che può dunque variare da caso a caso.
Tra i prodotti più usati abbiamo l’ibuprofene, il naproxene sodico, il ketoprofene, l’acido meclofenamico, il celecoxib sopra i 18 anni. L’antinfiammatorio andrebbe assunto uno o due giorni prima dell’arrivo del ciclo e continuato con schema fisso per 2-3 giorni.
Tabella 2: Schema posologico Fans più utilizzati nella dismenorrea primaria
| · Ibuprofene | 200-400 mg per os ogni 4-6 ore |
| · Naproxene | 500 mg inizialmente poi 250 mg ogni 12 ore |
| · Ketoprofene | 25-50 mg ogni 6-8 ore |
| · Acido mefenamico | 500 mg inizialmente poi 250 mg ogni 12 ore |
| · Celecoxib | 400 mg inizialmente poi 200 mg ogni 12 ore |
Nei casi che non beneficiassero degli antinfiammatori dopo 3 cicli mestruali andrebbe proposta la terapia con estroprogestinici per tre/sei mesi.
Se anche tale approccio terapeutico non funzionasse va riesaminata la diagnosi di dismenorrea primaria e ricercate cause di forme secondarie (5,8).
L’uso di estroprogestinici è indicato nella terapia della dismenorrea primaria in particolare quando è richiesta anche una copertura contraccettiva, o anche in presenza di cicli particolarmente lunghi e irregolari oltre che dolorosi.
La prescrizione di un preparato estroprogestinico va preceduta da una accurata valutazione dell’anamnesi personale e anche familiare.
A volte può esse utile l’impiego di progestinici in presenza di controindicazioni agli estrogeni.
Un altro presidio farmacologico che può essere utile nel trattamento della dismenorrea primaria sono i sali di magnesio, che spesso allevia anche la sindrome premestruale.
Possono essere prescritti sia in formula continua, ma più preferibilmente dal 15esimo giorno del ciclo fino alla comparsa del flusso (4).
Infine una moderata attività fisica effettuata con costanza pare alleviare la sintomatologia dolorosa mestruale.
Nelle forme di dismenorrea secondaria, il trattamento varia a seconda della diagnosi, spaziando da terapie antibiotiche a terapie ormonali o anche chirurgiche.
Concludendo, il ruolo principale del medico di fronte ai casi di dismenorrea, una volta escluse le forme secondarie, sarà quello di spiegare con parole semplici la patofisiologia di tale sintomo, cercando di tranquillizzare la ragazza, sciogliere dubbi e paure (spesso anche dei genitori) e valutare insieme la migliore linea terapeutica.
BIBLIOGRAFIA
1) Diagnosis and initial management of dysmenorrhea. Osayande et al. Am Fam Physician 2014
2) Prevalence and impact of dysmenorrhea on Hispanic female adolescents. Banikarim C et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2000
3) Epidemiology of adolescent dysmenorrhea. Klein JR et al. Pediatrics 1981; 68-661
4) Ginecologia dal periodo neonatale all’età evolutiva. Bruni V et al, 2000
5) Dysmenorrhea in adolescents. Harel Z et al Ann N Y acad Sci 2008
6) Menstrual disorders in adolescence. Slap GB Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003
7) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Marjioribanks J et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010
8) Dysmenorrhea in adolescent and young adults: etiology and management. Harel Z. J Pediatr Adolsc Gynecol 2006
Per ulteriori approfondimenti sul tema della dismenorrea, si può consultare anche l’articolo qui
